Il Blog di Biofertility

Questa decisione si pone nel momento in cui la diagnosi di infertilità o precedenti insuccessi delle altre terapie indicano il ricorso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Generalmente il suggerimento viene dal ginecologo di riferimento, dal medico di famiglia, da amici che hanno già sperimentato questo percorso oppure dalla rete internet.

Orientarsi non è semplice perché non si possiedono la sufficiente conoscenza dell’argomento e gli strumenti culturali necessari per valutare le differenze tra un centro ed un altro.

I fattori che maggiormente entrano in gioco nella scelta sono però soprattutto la vicinanza geografica di un dato centro alla propria residenza e i costi da affrontare per le procedure da eseguire. Mentre questi due fattori sono di immediata percezione ve ne sono altri assai più difficili da valutare ma che sono forse i più importanti per l’obiettivo da raggiungere: avere un bambino in braccio. Vediamo insieme questi altri fattori in gioco.

Specie quando ancora non si ha un’esperienza diretta, è comune immaginare che le tecniche di PMA vengano eseguite più o meno nello stesso modo e con risultati simili nei vari centri sparsi sul territorio nazionale, sia pubblici che privati o convenzionati. Dunque appare logico affidarsi al centro più vicino oppure ad uno pubblico allo scopo di ridurre i costi anche se geograficamente distante.

Siamo però, sicuri che questa sia sempre la scelta più conveniente per l’obiettivo da raggiungere?

 

Per rispondere a questa domanda è necessario conoscere alcuni dati numerici, comprendere come la qualità del centro scelto influisca sui risultati delle procedure e sapere anche gli effetti che questi difficili percorsi possono avere a distanza sul proprio stato emotivo e la vita sia personale che di coppia.

Anzitutto è bene sapere che in Italia sono attivi 201 centri che praticano la Fecondazione in vitro e che nel 2019 furono iniziati oltre 50.000 cicli su oltre 41.000 coppie (dati del Registro nazionale della PMA presso l’ISS (https://www.iss.it/rpma). Il Registro ha comunicato che la media di parti per ciclo iniziato, (calcolata su tutti i cicli di Fecondazione in Vitro del 2019), era stata del 10,2% con una età media delle pazienti di 36,8 anni. Tra 40 e 42 anni la media dei parti per più transfer effettuati sulla stessa paziente ( % cumulativa) risultò 5,9% e nelle donne dai 43 anni in su dell’1,6% soltanto

Il Registro ci dice anche che oltre la metà dei cicli eseguiti in Italia (66,8%) proviene da centri che fanno più di 500 cicli all’anno, ossia dai centri più grandi

Purtroppo in Italia questi dati sono pubblicati sempre in modo aggregato e non si può risalire ai risultati di ogni centro. Negli Stati Uniti, invece, dove i risultati vengono pubblicati centro per centro si vedono differenze anche molto grandi tra un centro e l’altro.  Ad esempio a New York dove ci sono quasi 50 centri le percentuali  cumulative ( ossia di più transfer provenienti da un solo pick up) di parti in donne di 35-37 anni variava dal 13,2 %( nel 2019  questo centro ha eseguito 3435 pick up ed oltre 6000 cicli di  PMA complessivamente)  al 44,6%    https://www.cdc.gov/art/artdata/index.html

Nel nostro centro Biofertility nel 2019 i parti per ciclo iniziato erano stati il 18,2 % con un’età media delle pazienti di 37,2 e la maggior parte di questi casi, purtroppo, avevano già fallito prima di giungere a noi. Nelle pazienti di Biofertility con età dai 40 anni in su la % cumulativa di parti per transfer risultò del 13%.

Come si possono spiegare queste differenze di risultati così grandi?

Sicuramente le diverse modalità con le quali si effettuano le stesse tecniche può avere un ruolo decisivo ed in particolare la personalizzazione con la quale vengono applicate. Infatti a parità di età le coppie sono molto diverse una dall’altra e quando i protocolli utilizzati tengono conto di questi fattori tali protocolli possono avere maggiore efficacia rispetto a quelli standard. Ad esempio a seconda della riserva ovarica una paziente può rispondere in maniera molto diversa rispetto ad un’altra e richiedere, quindi, un protocollo di stimolazione adeguato. In particolare si aumenta la dose per evitare una scarsa raccolta ovocitaria oppure si riduce per escludere una risposta eccessiva che può provocare iperstimolazione e danni alla qualità degli ovociti. Ci sono, però, tantissimi altri fattori di cui bisognerebbe tener conto per aumentare le possibilità di riuscita (https://youtu.be/fABXdEPpd64) con adeguati trattamenti sia prima che durante e dopo la stimolazione ovarica. Tra questi fattori citiamo i livelli di Progesterone nel sangue durante la stimolazione che possono richiedere l’esecuzione del pick up in qualsiasi giorno, anche nel week end e manovre adeguate per tenerlo sotto controllo. Comunque più il caso è difficile (es. età avanzata, scarsa riserva ovarica, endometriosi, PCOS, fattore andrologico grave) maggiore è la necessità di personalizzare la PMA (https://www.centroinfertilita.it/blog-e-news/308-pma-industrializzazione-vs-personalizzazione.html).

Come in tutte le attività umane, l’esperienza e la volontà di applicarsi in ogni lavoro spendendoci tutto il tempo necessario, rappresentano i fattori più importanti per la riuscita. Queste condizioni purtroppo non sono facilmente verificabili dall’esterno nella pratica della PMA. Esistono, tuttavia, degli elementi o tracce di essi direttamente verificabili da ogni coppia e che possono far luce su questi fattori così importanti. Bisognerebbe, in pratica, porsi alcune domande :

1° Si eseguono pickup e transfer anche nel week end?

2° Si misura il Progesterone nel corso della stimolazione e specialmente il suo ultimo giorno?

3° I protocolli sono diversi da coppia a coppia oppure sono standardizzati?

4° Si tiene sufficientemente conto dell’aspetto umano e relazionale da parte dell’equipe del centro? Si viene seguiti dagli stessi professionisti che conoscono bene la propria storia? Quanto tempo viene dedicato ai colloqui ed alle richieste di spiegazioni?

Queste domande, infatti, rappresentano aspetti importanti della qualità di un centro. D’altra parte il successo o l’insuccesso di tecniche così complesse si gioca spesso su elementi talmente particolari e super specialistici che anche un normale ginecologo potrebbe non conoscere.

Una coppia fa spesso un ragionamento logico: “proviamo questi 3 tentativi che rientrano nella convenzione del centro vicino e poi eventualmente possiamo valutarne un altro”. Tuttavia il ragionamento   non tiene conto di alcuni fattori importanti.

1)Quanto tempo trascorre dal primo contatto con il centro all’esecuzione di questi tentativi? Le liste d’attesa sono spesso molto lunghe e dopo i 40 anni il tempo sappiamo giocare un ruolo fondamentale.

2) Quanta fatica fisica e soprattutto psicologica comportano gli insuccessi? Ricordiamo che la media di questi fallimenti secondo il Registro nazionale della PMA è dell’89.8! Questo aspetto non è in genere conosciuto o valutato da chi non ha mai sperimentato l’esperienza della PMA. Eppure basta informarsi da chi ha accumulato diversi insuccessi per rendersi abbastanza conto di quanto il suo carico negativo incide nella vita di ciascuno e di coppia .

3) Una misura del grado di personalizzazione attuato dal centro è verificabile dalle differenze dei protocolli usati nei vari casi. Basta chiedere alle coppie che hanno già fatto la stimolazione o è in corso per rendersene conto (https://youtu.be/9aokT_ivQYY)

4) Una coppia si rende subito conto se il centro è in grado di creare una relazione empatica, se ascolta, ricorda i particolari del caso e risponde coerentemente

Ci sono, inoltre, tante coppie che inizialmente appaiono come un caso semplice perché la donna è giovane e non sembrano esserci cause troppo gravi di infertilità. Gli eventuali insuccessi rivelano, invece, che spesso si tratta in realtà di casi difficili che richiedono una grande personalizzazione delle terapie. Poiché a priori non si può sapere se si tratterà di un caso difficile (e si può scegliere inconsapevolmente un centro che ha il 5% di risultati o il 30%) sarebbe opportuno che anche tali coppie vengano trattate da un centro in cui esperienza e personalizzazione sono applicati al massimo livello proprio per ridurre al minimo gli insuccessi.

D’altra parte sappiamo che   gli insuccessi sono comunque frequenti ed allora è fondamentale sentirsi ascoltati e compresi. I pazienti dovrebbero avere, cioè, la sensazione che tutti hanno fatto il massimo e lo faranno sempre cercando di capire cosa non ha funzionato. In questo modo la coppia può ripartire con la giusta carica avendo fatto gli adeguati approfondimenti per avere al successivo tentativo maggiori possibilità

Un altro dubbio che riguarda la scelta di centri geograficamente distanti è l’apparente difficoltà di essere sufficientemente seguiti ed anche il tempo che bisogna risiedere nei pressi del centro anche a causa del proprio lavoro che può non consentire eccessive assenze.

Ebbene questo dubbio si scioglie se, dopo aver individuato il centro ideale ovunque si trovi in Italia, esso garantisce una valutazione completa del caso, una personalizzazione massima della terapia ed un ascolto continuo delle esigenze individuali.

Per riassumere il rapporto con il centro può essere visto anche sotto due aspetti.

Il primo è la strategia da applicare al caso in esame. Essa si decide in genere nel corso del primo colloquio e con la valutazione di tutti gli esami fatti fino a quel momento. Da queste cose e da qualche altro esame successivo il centro comprende bene la situazione e decide la strada migliore da seguire compreso il protocollo della stimolazione ovarica. Se il primo colloquio non si può fare di persona è sufficiente raccogliere tutte le notizie con una consulenza online negli orari e nei giorni più comodi per tutti, come se il centro venisse a casa per conoscere la storia, fare le domande e discutere degli esami ricevuti prima di quel colloquio. In altri termini questa modalità è sufficiente per impostare la strategia del caso che è la cosa più importante.

Il secondo aspetto del rapporto con il centro scelto riguarda ulteriori esami che vengono consigliati e prescritti. Se i luoghi dove si eseguiranno rispettano lo standard medio i risultati inviati al centro saranno adeguati per le conclusioni e le decisioni finali. In fondo gli esami di laboratorio richiesti sono in genere di tipo comune (salvo alcune rare eccezioni). Anche le ecografie o gli accertamenti di altro genere come l’isteroscopia appartengono alla pratica usuale normale del ginecologo medio. In alcuni casi il centro stesso può indicare colleghi di sua fiducia per questa fase o le successive per gli ulteriori controlli. Quello che è davvero fondamentale, difficile ed unico è la gestione di questi dati che, insieme al primo colloquio, fa parte della strategia di personalizzazione del protocollo migliore di stimolazione da eseguire e, ancora prima, degli altri farmaci o integratori da assumere.

Lo stesso ragionamento vale nel periodo della stimolazione quando, cioè, la paziente può eseguire il monitoraggio ecografico presso un ginecologo di sufficiente esperienza (sono in tanti a saper fare un monitoraggio della crescita follicolare e non c’è bisogno di far parte di un centro di PMA per questo). Anche quando si devono eseguire gli esami ormonali come estradiolo e progesterone si può restare a casa perché i laboratori di medio livello sono in grado di eseguirli e dare i risultati in giornata. Tutti questi dati possono essere inviati giornalmente al centro che li valuterà e darà la terapia giornaliera da somministrare con le eventuali correzioni sulla dose e sul tipo di farmaci.

Quando dall’ecografia e dagli esami appare chiaro che si è giunti al momento finale la coppia può arrivare il giorno prima del pick up nella sede del centro, il giorno successivo eseguire il prelievo ovocitario e tornare a casa già il giorno del transfer. Se come nel nostro caso esso si esegue al secondo giorno, il tempo di permanenza della coppia fuori casa può essere di 3-4 giorni.

Dopo il transfer si può essere seguiti in modo ugualmente accurato perché telefonicamente oppure tramite e-mail il centro che lavora personalizzando le terapie è disponibile 7 giorni su 7. In altri termini a cosa serve un centro sotto casa se poi è difficile comunicare con esso specie nel week end? Per amore di verità nel nostro centro vengono coppie da tutte le regioni e non hanno mai rilevato problemi di distanza per lo svolgimento del percorso (https://www.centroinfertilita.it/testimonianze/casi-di-successo/309-biofertility-la-distanza-non-e-un-problema-la-personalizzazione-e-il-nostro-punto-di-forza.html)

In conclusione si tratta a volte di scegliere quanto si è disposti ad accettare risultati talora modesti e con l’aggiunta di un carico psicologico importante quando la priorità ricade sulla vicinanza del centro e sul basso costo (oltretutto quest’ultimo si rivela spesso diverso perché non si immaginano altre spese che durante il percorso insorgono spesso in modo imprevisto). 

In altri termini cosa conviene di più? Andare in un centro che presumibilmente ha il doppio dei risultati della media dei centri e arrivare prima al figlio, oppure accontentarsi di risultati nettamente inferiori, perdendo molto tempo e caricandosi di notevoli ansie? Non è questione di privilegiare i centri privati o quelli pubblici ma semplicemente di scegliere la qualità e la personalizzazione offerta.

Ognuno deve fare in autonomia e consapevolmente le proprie scelte a patto di conoscere bene sin dall’inizio tutti i fattori in gioco, anche quelli che non si vedono.

 

 

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