• Parametri di normalità del liquido seminale stabiliti dall WHO

    fertilita femminile

    L'infertilità maschile nella popolazione occidentale sembra stia aumentando negli ultimi anni e questo trend è forse dovuto a diversi fattori genetici ed ambientali, come per esempio la presenza nell’ambiente di numerosi inquinanti endocrini, cioè sostanze capaci di interferire negativamente sul corretto funzionamento degli ormoni.

    Molti ricercatori si sono quindi interrogati se ancora oggi gli attuali parametri di normalità del liquido seminale stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO 1999) siano ancora validi nel definire la probabilità e la possibilità di concepimento. Proprio per questo è stato recentemente pubblicato su Human Reproduction Update un recente lavoro di T.G. Cooper e colleghi che cerca di stabilire se sia necessario l’individuazione di nuovi valori di riferimento per definire lo stato di fertilità maschile.

    È stata effettuato uno studio di 4500 campioni di liquido seminale in 14 paesi di vari continenti. Secondo l’analisi dei dati sono stati proposti nuovi intervalli di riferimento con una diminuzione dei valori di normalità: volume, 1.5 ml; numero totale spermatozoi 39 milioni per eiaculato; concentrazione spermatica 15 milioni per ml; vitalità, 58%; motilità progressiva, 32%; motilità totale (progressiva + non-progressiva), 40%; forme tipiche, 4%. Tuttavia gli esperti non sono concordi ancora su come valutare quanto riscontrato e come modificare i valori ritenuti “normali”.

    PARAMETRI SPERMIOGRAMMA WHO 1999

    PARAMETRI SPERMIOGRAMMA WHO 2010

    VOLUME                                          ≥  2 ml VOLUME                                       ≥  1,5 ml
    CONCENTRAZIONE                      20  Mil/ml CONCENTRAZI                             15  Mil/ml
    N. TOT SPERMATOZOI                     40  Mil N. TOT SPERMATOZOI                     39  Mil
    MOTILITA’ TOTALE                          ≥  50 % MOTILITA’ TOTALE                          ≥  40 %
    MOTILITA’ PROGRESSIVA               ≥  25 % MOTILITA’ PROGRESSIVA               ≥  32 %
    MORFOLOGIA    forme normali         ≥  30 % MORFOLOGIA     forme normali        ≥    4 %
    VITALITA’                                         ≥ 50 % VITALITA’                                        ≥  58 %

    I valori di riferimento non indicano la fertilità di un soggetto ma la possibilità o probabilità di concepire, non vanno considerati come parametro assoluto della fertilità maschile. Bensì vanno associati alla situazione clinica generale della coppia. Infatti, le caratteristiche del liquido seminale sono molto variabili tra gli uomini ed anche nello stesso soggetto; tanto è vero che il numero totale di spermatozoi emessi in un eiaculato dipende non solo dall’astinenza ma anche da tanti altri fattori come il volume testicolare, le dimensioni degli epididimi e la pervietà dei dotti eiaculatori.

Gonal F

stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo

CATEGORIA FARMACOLOGICA

GONADOTROPINE ED ALTRI STIMOLANTI DELL'OVULAZIONE.

INDICAZIONI 
Anovulazione (inclusa la Sindrome dell'Ovaio Policistico PCOD) in donne che non rispondono al trattamento con clomifene citrato. Stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo in donne sottoposte a tecniche d i riproduzione assistita (ART), come la fertilizzazione in vitro (IVF) , trasferimento di gameti all'interno delle tube (GIFT) o trasferimento di zigoti all'interno delle tube (ZIFT). In associazione ad una preparazione a base di ormone luteinizzante (LH), e' raccomandato per la stimolazione dello sviluppo follicolare e dell'ovulazione in donne con grave insufficienza di LH ed FSH. Negli studi clinici tali pazienti venivano identificate in base a livelli sierici di LH endogeno <1,2 UI/l . E' indicato, in associazione alla Gonadotropina Corionica umana (hCG ), nella induzione della spermatogenesi in uomini affetti da ipogonadismo ipogonadotropo congenito o acquisito.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR 
Ipersensibilita' alla follitropina alfa, all'FSH o ad uno degli eccipienti. Tumori dell'ipotalamo o della ghiandola ipofisaria. Nelle donne: Ingrossamento ovarico o cisti non dovute alla sindrome dell'ovaio policistico. Emorragie ginecologiche ad eziologia sconosciuta. Carcinoma dell'ovaio, dell'utero o della mammella. Non utilizzare in caso non possa essere ottenuta una risposta efficace a causa di: Nelle donne: insufficienza ovarica primitiva; malformazioni degli organi sessuali incompatibili con la gravidanza, fibromi dell'utero incompatibili con la gravidanza. Negli uomini: insufficienza testicolare primaria. Non vi e' indicazione all'uso durante la gravidanza. Non e' stato riportato alcun rischio teratogenico a seguito di iperstimolazione ovarica controllata nell'uso clinico con gonadotropine. In caso di esposizione durante la gravidanza, i dati clinici non sono sufficienti per escludere un effetto teratogeno del r-hFSH. Tuttavia, ad oggi, non sono stati riportati effetti malformativi. In studi su animali non e' stato osservato alcun effetto teratogeno. Non e' indicato in fase di allattamento. La secrezione di prolattina durante l'allattamento puo' comportare una scarsa risposta alla stimolazione ovarica.

POSOLOGIA 
Il trattamento deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento di problemi di fertilita'. Deve essere somministrato per via sottocutanea. I dosaggi raccomandati sono quelli utilizzati per l'FSH urinario. Evidenze cliniche indicano che le sue dosi giornaliere, i regimi di somministrazione e i metodi di monitoraggio de l trattamento non devono essere diversi da quelli normalmente usati per le preparazioni contenenti FSH urinario. Tuttavia, quando queste dosi sono state usate in uno studio clinico comparativo tra GONAL-f e FSH urinario, GONAL-f e' risultato piu' efficace dell'FSH urinario in termini di dose totale piu' bassa e di periodo di trattamento piu' breve necessari per ottenere condizioni pre-ovulatorie. stata dimostrata la bioequivalenza tra la formulazione multidose di GONAL-f e dosaggi equivalenti della formulazione monodose. Si consiglia di seguire le dosi iniziali raccomandate sotto indicate. Donne con anovulazione (inclusa la Sindrome dell'Ovaio Policistico PCOD): L'obiettivo del trattamento e' quello di stimolare la maturazione di un singolo follicolo di Graaf che andra' incontro ad ovulazione dopo somministrazione di hCG. Il trattamento puo' essere effettuato con iniezioni giornaliere e la terapia deve iniziare entro i primi 7 giorni del ciclo mestruale. La posologia va adattata in base alla risposta individuale che va valutata attraverso il monitoraggio ecografico delle dimensioni del follicolo e/o mediante il dosaggio degli estrogeni. Lo schema posologico piu' comune prevede iniezioni giornaliere di 75-150 UI di FSH che possono essere aumentate, se necessario, di 37,5 o 75 UI ad intervalli di 7 o 14 giorni per ottenere una risposta adeguata ma non eccessiva. La dose massima giornaliera non supera generalmente 225 UI di FSH. Se la paziente non risponde adeguatamente dopo 4 settimane di trattamento il ciclo di terapia deve essere interrotto; il ciclo terapeutico seguente dovra' iniziare con una dose piu' elevata rispetto alla dose iniziale del ciclo p recedente. Una volta ottenuta la risposta ottimale, 24-48 ore dopo l'ultima iniezione e' necessario somministrare 250 microgrammi di r-hCG o una dose di hCG da 5.000 UI a 10.000 UI in unica somministrazione. preferibile che la paziente abbia rapporti sessuali a scopo procreativo sia il giorno della somministrazione di hCG che quello successivo. I n alternativa, potra' essere eseguita una inseminazione intrauterina ( IUI). Se si ottiene una risposta eccessiva, si deve interrompere il trattamento e rinunciare alla somministrazione di Hcg. Nel ciclo successivo il trattamento deve essere ripreso con un dosaggio piu' basso. Don ne sottoposte a stimolazione ovarica per lo sviluppo follicolare multiplo che precede la fertilizzazione in vitro o altre tecniche di riproduzione assistita: Il regime comunemente adottato nella superovulazione prevede la somministrazione di 150-225 UI al giorno iniziando il 2 o 3 giorno del ciclo. Il trattamento viene continuato finche' non viene raggiunto un adeguato sviluppo follicolare (valutato mediante monitoraggio della concentrazione degli estrogeni e/o mediante monitoraggio ecografico) adattando la dose in base alla risposta della paziente fino ad un massimo generalmente di 450 UI al giorno. In genere un adeguato sviluppo follicolare viene raggiunto intorno al 10 giorno di trattamento (range compreso tra 5 e 20 giorni). Per indurre la maturazione follicolare finale, somministrare 250 microgrammi di r-hCG o una dose di h CG da 5.000 UI a 10.000 UI in unica somministrazione, 24-48 ore dopo l 'ultima iniezione. Comunemente si provoca una down-regulation con un agonista o un antagonista dell'ormone che rilascia la gonadotropina (GnRH) al fine di sopprimere il picco dell'LH endogeno e di controllarne la secrezione tonica. Un comune schema di trattamento prevede l'utilizzo circa 2 settimane dopo l'inizio della terapia con l'agonista; entrambi i trattamenti vengono continuati fino a quando si raggiunge un adeguato sviluppo follicolare. Per esempio dopo 2 settimane di trattamento con l'agonista, somministrare 150-225 UI di GONAL-f per i primi 7 gi orni. La dose viene poi aggiustata secondo la risposta ovarica. L'esperienza acquisita nella IVF indica che in genere la percentuale di successi rimane stabile durante i primi quattro tentativi, per poi diminuire successivamente in maniera graduale. Donne con anovulazione dovuta a grave insufficienza di LH ed FSH: Nelle donne carenti di LH ed FSH ( ipogonadismo ipogonadotropo), l'obiettivo della terapia in associazione alla lutropina alfa e' lo sviluppo di un singolo follicolo di Graaf maturo dal quale verra' liberato l'ovocita dopo la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG). Deve essere somministrato con iniezioni giornaliere contemporaneamente a lutropina alfa. Poiche' tali pazienti sono amenorroiche ed hanno una bassa secrezione endogena di estrogeni, il trattamento puo' iniziare in qualsiasi giorno. Il trattamento deve essere adattato in base alla risposta individuale della paziente che va valutata attraverso il monitoraggio ecografico delle dimensioni del follicolo e mediante il dosaggio degli estrogeni. Uno schema posologico raccomandato comincia con 75 UI di lutropina alfa al giorno e 75-150 UI di FSH. Se si ritiene opportuno un aumento della dose di FSH, l'adattamento del dosaggio dovra' essere effettuato preferibilmente con incrementi di 37,5 UI-75 UI ad intervalli di 7-14 giorni. La durata della stimolazione di un ciclo puo' essere estesa fino a 5 settimane. Una volta ottenuta la risposta ottimale, 24-48 ore dopo l'ulti ma iniezione e lutropina alfa, e' necessario somministrare 250 microgrammi di r-hCG o una dose di hCG da 5.000 UI a 10.000 UI in unica somministrazione. Si raccomanda alla paziente di avere rapporti sessuali a scopi procreativi il giorno della somministrazione dell'hCG e il giorno successivo. In alternativa, puo' essere eseguita una inseminazione intrauterina (IUI). Al fine di evitare una insufficienza precoce del corpo luteo dopo l'ovulazione, dovuta alla carenza di sostanze ad attivita' luteotropa (LH/hCG), deve essere valutata l'opportunita' di un supporto della fase luteale. In caso di risposta eccessiva, il trattamento deve essere interrotto e l'hCG non deve essere somministrato. Nel ciclo successivo il trattamento deve essere ripreso con dosaggi di FSH piu' bassi rispetto al ciclo precedente. Uomini con ipogonadismo ipogonadotropo: deve essere somministrato ad un dosaggio di 150 UI tre volte la settimana, in associazione con l'hCG, per almeno 4 mesi. Se dopo tale periodo il paziente non risponde, il trattamento combinato puo' ulteriormente continuare; l'esperienza clinica corrente indica che il trattamento per almeno 18 mesi puo' essere necessario per indurre la spermatogenesi.



INTERAZIONI 
L'uso concomitante con altri farmaci stimolanti l'ovulazione (es. hCG, clomifene citrato) puo' determinare un potenziamento della risposta follicolare, mentre l'uso concomitante di un farmaco GnRH agonista o antagonista, determinando desensibilizzazione ipofisaria, puo' richieder e un aumento del dosaggio necessario per ottenere una adeguata risposta ovarica. Non sono state segnalate altre interazioni clinicamente significative con altri farmaci durante la terapia.

EFFETTI INDESIDERATI

All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravita'. Trattamento nella donna. Alterazioni del sistema immunitario. Molto rari (<1/10.000): Reazioni allergiche sistemiche di grado moderato (es. lievi forme di eritema, rash, gonfiore facciale, orticaria, edema, difficolta' respiratori a). Sono stati riportati anche casi di reazioni allergiche gravi, incluse reazioni anafilattiche. Alterazioni del sistema nervoso. Molto comuni (>1/10): Cefalea. Alterazioni del sistema vascolare. Molto rari (< 1/10.000): Tromboembolismo, solitamente associato a OHSS di grado severo. Alterazioni dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino. Molto rari (<1/10.000): Esacerbazione o peggioramento dell'asma. Alterazioni dell'apparato gastrointestinale. Comuni (>1/100, <1/10): Dolore addominale e sintomi gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea, crampi e distensione addominale. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Molto comuni (>1/10): Cisti ovariche. Comuni (>1/10 0, <1/10): OHSS di grado lieve o moderato. Non comuni (>1/1.000, <1/10 0): OHSS di grado severo. Rari (>1/10.000, <1/1000): Torsione ovarica come complicazione della OHSS. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione: Molto comuni (>1/10): Reazioni al sito di iniezione di grado lieve o moderato (dolore, rossore, ematoma, gonfiore e/ o irritazione al sito di iniezione). Trattamento nell'uomo. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni (>1/100, <1/10): Acne. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Comuni (>1/100, <1/10): Ginecomastia. Varicocele. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione. Molto comuni (>1/10): Reazioni al sito di iniezione di grado lieve o moderato (dolore, rossore, ematoma, gonfiore e/o irritazione al sito di iniezione). Indagini diagnostiche. Comuni (>1/100, <1/10): Aumento di peso.