• Perché fallisce un tentativo di Fecondazione Assistita FIVET o ICSI?

    Questa la domanda più frequente che una coppia infertile si fa dopo una PMA senza risultato

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    Non è facile rispondere a questa domanda, ma neanche impossibile tentare una risposta a questa domanda cercando le cause dei fallimenti e mettendo in atto un piano per evitare che si ripeta.

    Diciamo subito quali possono essere le cause:

    1. Una terapia di stimolazione inadeguata e non adatta a quella paziente che abbia prodotto pochi ovociti di scarsa qualità
    2. Un Pick-Up non eseguito in modo perfetto per aspirare bene tutti i follicoli e recuperare tutti gli ovociti
    3. Un endometrio non adatto a recepire gli embrioni trasferiti
    4. Un transfer forse difficile e non eseguito perfettamente
    5. Spermatozoi non adeguati per portare i cromosomi paterni ad unirsi a quelli materni per formare un embrione di buona qualità
    6. Situazioni di salute generale che possono influire su tutti questi punti
    7. Stili di vita, che anch’essi influiscono sulle cause di fallimento dei tentativi
    8. Terapie non eseguite correttamente per distrazioni o errori di comunicazioni tra i pazienti ed i medici
    9. Condizioni di ansia e stress eccessivi che potrebbero influire sull’impianto degli embrioni

    Vi sono anche altre possibili cause di fallimento nella fecondazione assistita, ma queste sono le principali e ad ognuna bisognerebbe prestare attenzione prima di rifare un nuovo tentativo. In realtà questi possibili fonti di fallimento dovrebbero essere valutati già quando si deve eseguire il primo tentativo in assoluto di FIVET o ICSI, ma ciò corrisponde alla famosa PERSONALIZZAZIONE delle cure che un centro serio esegue di routine quando pianifica gli interventi.

    Naturalmente non è possibile prevedere tutto ed anche un fallimento può mettere in luce elementi imprevisti che possono essere corretti successivamente. Inoltre, la ricerca scientifica e l’esperienza introducono continuamente novità che possono essere felicemente usate per raggiungere il risultato. Bisogna avere la voglia e la determinazione di andare sempre in questa direzione.

    Un consiglio spassionato è quello di non accontentarsi di spiegazioni vaghe o inesistenti come il fatto che gli embrioni sembravano buoni oppure che il problema è l’età. La qualità degli embrioni non è valutabile al 100% con nessun strumento attualmente in nostro possesso (anche un embrione giudicato euploide con la PGS può non impiantarsi o abortire successivamente). L’età in sé può ridurre anche di molto le probabilità di gravidanza ma non abolirle. Su ognuna di queste 9 cause di fallimento si potrebbe discutere a lungo per approfondirne tutti gli aspetti ma tenteremo di farlo in capitoli successivi appositamente dedicati per affermare che è possibile tentare un rimedio con onestà e determinazione.

Gonal F

stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo

CATEGORIA FARMACOLOGICA

GONADOTROPINE ED ALTRI STIMOLANTI DELL'OVULAZIONE.

INDICAZIONI 
Anovulazione (inclusa la Sindrome dell'Ovaio Policistico PCOD) in donne che non rispondono al trattamento con clomifene citrato. Stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo in donne sottoposte a tecniche d i riproduzione assistita (ART), come la fertilizzazione in vitro (IVF) , trasferimento di gameti all'interno delle tube (GIFT) o trasferimento di zigoti all'interno delle tube (ZIFT). In associazione ad una preparazione a base di ormone luteinizzante (LH), e' raccomandato per la stimolazione dello sviluppo follicolare e dell'ovulazione in donne con grave insufficienza di LH ed FSH. Negli studi clinici tali pazienti venivano identificate in base a livelli sierici di LH endogeno <1,2 UI/l . E' indicato, in associazione alla Gonadotropina Corionica umana (hCG ), nella induzione della spermatogenesi in uomini affetti da ipogonadismo ipogonadotropo congenito o acquisito.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR 
Ipersensibilita' alla follitropina alfa, all'FSH o ad uno degli eccipienti. Tumori dell'ipotalamo o della ghiandola ipofisaria. Nelle donne: Ingrossamento ovarico o cisti non dovute alla sindrome dell'ovaio policistico. Emorragie ginecologiche ad eziologia sconosciuta. Carcinoma dell'ovaio, dell'utero o della mammella. Non utilizzare in caso non possa essere ottenuta una risposta efficace a causa di: Nelle donne: insufficienza ovarica primitiva; malformazioni degli organi sessuali incompatibili con la gravidanza, fibromi dell'utero incompatibili con la gravidanza. Negli uomini: insufficienza testicolare primaria. Non vi e' indicazione all'uso durante la gravidanza. Non e' stato riportato alcun rischio teratogenico a seguito di iperstimolazione ovarica controllata nell'uso clinico con gonadotropine. In caso di esposizione durante la gravidanza, i dati clinici non sono sufficienti per escludere un effetto teratogeno del r-hFSH. Tuttavia, ad oggi, non sono stati riportati effetti malformativi. In studi su animali non e' stato osservato alcun effetto teratogeno. Non e' indicato in fase di allattamento. La secrezione di prolattina durante l'allattamento puo' comportare una scarsa risposta alla stimolazione ovarica.

POSOLOGIA 
Il trattamento deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento di problemi di fertilita'. Deve essere somministrato per via sottocutanea. I dosaggi raccomandati sono quelli utilizzati per l'FSH urinario. Evidenze cliniche indicano che le sue dosi giornaliere, i regimi di somministrazione e i metodi di monitoraggio de l trattamento non devono essere diversi da quelli normalmente usati per le preparazioni contenenti FSH urinario. Tuttavia, quando queste dosi sono state usate in uno studio clinico comparativo tra GONAL-f e FSH urinario, GONAL-f e' risultato piu' efficace dell'FSH urinario in termini di dose totale piu' bassa e di periodo di trattamento piu' breve necessari per ottenere condizioni pre-ovulatorie. stata dimostrata la bioequivalenza tra la formulazione multidose di GONAL-f e dosaggi equivalenti della formulazione monodose. Si consiglia di seguire le dosi iniziali raccomandate sotto indicate. Donne con anovulazione (inclusa la Sindrome dell'Ovaio Policistico PCOD): L'obiettivo del trattamento e' quello di stimolare la maturazione di un singolo follicolo di Graaf che andra' incontro ad ovulazione dopo somministrazione di hCG. Il trattamento puo' essere effettuato con iniezioni giornaliere e la terapia deve iniziare entro i primi 7 giorni del ciclo mestruale. La posologia va adattata in base alla risposta individuale che va valutata attraverso il monitoraggio ecografico delle dimensioni del follicolo e/o mediante il dosaggio degli estrogeni. Lo schema posologico piu' comune prevede iniezioni giornaliere di 75-150 UI di FSH che possono essere aumentate, se necessario, di 37,5 o 75 UI ad intervalli di 7 o 14 giorni per ottenere una risposta adeguata ma non eccessiva. La dose massima giornaliera non supera generalmente 225 UI di FSH. Se la paziente non risponde adeguatamente dopo 4 settimane di trattamento il ciclo di terapia deve essere interrotto; il ciclo terapeutico seguente dovra' iniziare con una dose piu' elevata rispetto alla dose iniziale del ciclo p recedente. Una volta ottenuta la risposta ottimale, 24-48 ore dopo l'ultima iniezione e' necessario somministrare 250 microgrammi di r-hCG o una dose di hCG da 5.000 UI a 10.000 UI in unica somministrazione. preferibile che la paziente abbia rapporti sessuali a scopo procreativo sia il giorno della somministrazione di hCG che quello successivo. I n alternativa, potra' essere eseguita una inseminazione intrauterina ( IUI). Se si ottiene una risposta eccessiva, si deve interrompere il trattamento e rinunciare alla somministrazione di Hcg. Nel ciclo successivo il trattamento deve essere ripreso con un dosaggio piu' basso. Don ne sottoposte a stimolazione ovarica per lo sviluppo follicolare multiplo che precede la fertilizzazione in vitro o altre tecniche di riproduzione assistita: Il regime comunemente adottato nella superovulazione prevede la somministrazione di 150-225 UI al giorno iniziando il 2 o 3 giorno del ciclo. Il trattamento viene continuato finche' non viene raggiunto un adeguato sviluppo follicolare (valutato mediante monitoraggio della concentrazione degli estrogeni e/o mediante monitoraggio ecografico) adattando la dose in base alla risposta della paziente fino ad un massimo generalmente di 450 UI al giorno. In genere un adeguato sviluppo follicolare viene raggiunto intorno al 10 giorno di trattamento (range compreso tra 5 e 20 giorni). Per indurre la maturazione follicolare finale, somministrare 250 microgrammi di r-hCG o una dose di h CG da 5.000 UI a 10.000 UI in unica somministrazione, 24-48 ore dopo l 'ultima iniezione. Comunemente si provoca una down-regulation con un agonista o un antagonista dell'ormone che rilascia la gonadotropina (GnRH) al fine di sopprimere il picco dell'LH endogeno e di controllarne la secrezione tonica. Un comune schema di trattamento prevede l'utilizzo circa 2 settimane dopo l'inizio della terapia con l'agonista; entrambi i trattamenti vengono continuati fino a quando si raggiunge un adeguato sviluppo follicolare. Per esempio dopo 2 settimane di trattamento con l'agonista, somministrare 150-225 UI di GONAL-f per i primi 7 gi orni. La dose viene poi aggiustata secondo la risposta ovarica. L'esperienza acquisita nella IVF indica che in genere la percentuale di successi rimane stabile durante i primi quattro tentativi, per poi diminuire successivamente in maniera graduale. Donne con anovulazione dovuta a grave insufficienza di LH ed FSH: Nelle donne carenti di LH ed FSH ( ipogonadismo ipogonadotropo), l'obiettivo della terapia in associazione alla lutropina alfa e' lo sviluppo di un singolo follicolo di Graaf maturo dal quale verra' liberato l'ovocita dopo la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG). Deve essere somministrato con iniezioni giornaliere contemporaneamente a lutropina alfa. Poiche' tali pazienti sono amenorroiche ed hanno una bassa secrezione endogena di estrogeni, il trattamento puo' iniziare in qualsiasi giorno. Il trattamento deve essere adattato in base alla risposta individuale della paziente che va valutata attraverso il monitoraggio ecografico delle dimensioni del follicolo e mediante il dosaggio degli estrogeni. Uno schema posologico raccomandato comincia con 75 UI di lutropina alfa al giorno e 75-150 UI di FSH. Se si ritiene opportuno un aumento della dose di FSH, l'adattamento del dosaggio dovra' essere effettuato preferibilmente con incrementi di 37,5 UI-75 UI ad intervalli di 7-14 giorni. La durata della stimolazione di un ciclo puo' essere estesa fino a 5 settimane. Una volta ottenuta la risposta ottimale, 24-48 ore dopo l'ulti ma iniezione e lutropina alfa, e' necessario somministrare 250 microgrammi di r-hCG o una dose di hCG da 5.000 UI a 10.000 UI in unica somministrazione. Si raccomanda alla paziente di avere rapporti sessuali a scopi procreativi il giorno della somministrazione dell'hCG e il giorno successivo. In alternativa, puo' essere eseguita una inseminazione intrauterina (IUI). Al fine di evitare una insufficienza precoce del corpo luteo dopo l'ovulazione, dovuta alla carenza di sostanze ad attivita' luteotropa (LH/hCG), deve essere valutata l'opportunita' di un supporto della fase luteale. In caso di risposta eccessiva, il trattamento deve essere interrotto e l'hCG non deve essere somministrato. Nel ciclo successivo il trattamento deve essere ripreso con dosaggi di FSH piu' bassi rispetto al ciclo precedente. Uomini con ipogonadismo ipogonadotropo: deve essere somministrato ad un dosaggio di 150 UI tre volte la settimana, in associazione con l'hCG, per almeno 4 mesi. Se dopo tale periodo il paziente non risponde, il trattamento combinato puo' ulteriormente continuare; l'esperienza clinica corrente indica che il trattamento per almeno 18 mesi puo' essere necessario per indurre la spermatogenesi.



INTERAZIONI 
L'uso concomitante con altri farmaci stimolanti l'ovulazione (es. hCG, clomifene citrato) puo' determinare un potenziamento della risposta follicolare, mentre l'uso concomitante di un farmaco GnRH agonista o antagonista, determinando desensibilizzazione ipofisaria, puo' richieder e un aumento del dosaggio necessario per ottenere una adeguata risposta ovarica. Non sono state segnalate altre interazioni clinicamente significative con altri farmaci durante la terapia.

EFFETTI INDESIDERATI

All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravita'. Trattamento nella donna. Alterazioni del sistema immunitario. Molto rari (<1/10.000): Reazioni allergiche sistemiche di grado moderato (es. lievi forme di eritema, rash, gonfiore facciale, orticaria, edema, difficolta' respiratori a). Sono stati riportati anche casi di reazioni allergiche gravi, incluse reazioni anafilattiche. Alterazioni del sistema nervoso. Molto comuni (>1/10): Cefalea. Alterazioni del sistema vascolare. Molto rari (< 1/10.000): Tromboembolismo, solitamente associato a OHSS di grado severo. Alterazioni dell'apparato respiratorio, del torace e del mediastino. Molto rari (<1/10.000): Esacerbazione o peggioramento dell'asma. Alterazioni dell'apparato gastrointestinale. Comuni (>1/100, <1/10): Dolore addominale e sintomi gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea, crampi e distensione addominale. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Molto comuni (>1/10): Cisti ovariche. Comuni (>1/10 0, <1/10): OHSS di grado lieve o moderato. Non comuni (>1/1.000, <1/10 0): OHSS di grado severo. Rari (>1/10.000, <1/1000): Torsione ovarica come complicazione della OHSS. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione: Molto comuni (>1/10): Reazioni al sito di iniezione di grado lieve o moderato (dolore, rossore, ematoma, gonfiore e/ o irritazione al sito di iniezione). Trattamento nell'uomo. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni (>1/100, <1/10): Acne. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Comuni (>1/100, <1/10): Ginecomastia. Varicocele. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione. Molto comuni (>1/10): Reazioni al sito di iniezione di grado lieve o moderato (dolore, rossore, ematoma, gonfiore e/o irritazione al sito di iniezione). Indagini diagnostiche. Comuni (>1/100, <1/10): Aumento di peso.