• Microdelezioni del Cromosoma Y

    infertility

    Approssimativamente il 15% delle coppie sono infertili, e nel 50% dei casi le cause sono da imputare all’uomo. L’infertilità maschile è una sindrome multifattoriale che comprende una larga varietà di disordini. Oltre la metà degli uomini sterili presenta un tipo di infertilità definita idiopatica, in quanto le cause sono sconosciute e potrebbero essere congenite o acquisite. Inizialmente l’infertilità maschile può essere diagnosticata attraverso l’analisi dello sperma, che può rivelare molte condizioni d’anormalità come azoospermia, oligozoospermia, teratozoospermia, astenozoospermia e necrospermia. La casistica dimostra come il 30% degli uomini che chiedono aiuto a cliniche di fecondazione assistita presentino oligozoospermia o azoospermia con eziologia sconosciuta. Per cui vi è la necessità di comprenderne le cause. Nella maggior parte dei casi l’infertilità sussiste per cause genetiche, malattie ereditarie o specifiche anomalie nel cromosoma Y.

    Il 10-20% degli uomini che presentano una totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato possiede una delezione del cromosoma Y, ovvero la rimozione di un segmento del cromosoma. Questa zona deleta o rimossa comprende il locus (sito specifico in un cromosoma in cui è localizzato un gene) dell’Azoospermia Factor (AZF), che è diviso in 4 regioni più ricorrentemente delete definite AZFa, AZFb, AZFc e AZFd. Non è stato tutt'ora chiarito se il quadro clinico derivante da queste microdelezioni derivi dalla perdita simultanea di tutti i geni coinvolti, o se tra questi vi sia un "major" gene la cui delezione sia da sola necessaria e sufficiente a causare infertilità. La maggior parte delle microdelezioni dell’ Y producono la perdita simultanea di numerosi geni mappati all’interno dei loci AZFb ed AZFc. Le delezioni dell’ AZFa sono meno frequenti e coinvolgono solamente due geni: USP9Y e DBY.

    La delezione completa di AZFc (delezione di b2/b4) rimuove otto famiglie di geni, inclusi tutti i membri della famiglia DAZ, che rappresenta il gene più strettamente responsabile del fenotipo AZFc. Delezioni nella regione AZFa, abitualmente conducono alla sindrome delle cellule del Sertoli: assenza congenita delle cellule di Sertoli (cellule testicolari di sostegno degli spermatidi fino alla loro maturazione in spermatozoi); si ha sterilità per azoospermia e FSH elevato; delezioni complete di AZFb o AZFb+c comportano azoospermia associata alla sindrome del Sertoli oppure ad un arresto pre-meiotico della spermatogenesi. Le più comuni delezioni della regione AZFc inducono azoospermia o severa oligozoospermia, associata a differenti fenotipi spermatogenetici del testicolo.

    L’analisi delle microdelezioni dell’Y dovrebbe essere condotta routinariamente su tutti gli uomini con oligosperima o azoospermia severe, infatti ci sono  diverse considerazioni che portano a questa convinzione. In primo luogo, un test positivo fornirebbe una diagnosi certa sulle cause d’infertilità dell’uomo e, per alcune coppie che per lungo tempo hanno dovuto misurarsi con l’infertilità, ciò potrebbe significare la fine di stress o sentimenti di senso di colpa. In secondo luogo, la conoscenza del tipo di delezione Yq può aiutare il medico nel determinare il miglior tipo di trattamento di fecondazione assistita a cui sottoporre la coppia infertile. In terzo luogo, alla coppia che ricorre a PMA per infertilità maschile, dovrebbe essere consigliato questo tipo di analisi, in quanto essa deve capire che la loro prole maschile sarà quasi certamente subfertile e richiederà  quindi un monitoraggio riproduttivo dal momento della maturità sessuale.

    Quindi gli uomini con microdelezioni Yq sono spesso (ma non sempre) sterili, ma molti possono ancora procreare attraverso ICSI grazie alla presenza dei pochi spermatozoi vitali presenti nel liquido seminale o spermatidi maturi isolati direttamente dai testicoli. Moderne tecniche di recupero degli spermatozoi hanno reso possibile aiutare uomini che presentano sia azoospermia, ostruttiva e non ostruttiva, ad avere un figlio proprio. In pazienti con azoospermia ostruttiva possono essere rinvenuti spermatozoi vitali sia dall'epididimo che dai testicoli e questi possono essere utilizzati per la procedura ICSI. Gli spermatozoi recuperati dall’epididimo o dal testicolo in combinazione con ICSI offrono ora agli uomini azoospermici la possibilità di essere padri di figli geneticamente propri. Tuttavia, recentemente è stata descritta la trasmissione di microdelezioni ai figli maschi avuti tramite ICSI. Così gli uomini con microdelezioni potrebbero presumibilmente trasmettere la delezione alla prole maschile, nonché il problema d’infertilità correlato.

    Possiamo affermare che questo tipo di esame, data la sua rilevanza investigativa, è entrato ormai a far parte dell’iter diagnostico del paziente gravemente infertile anche per la sua semplice esecuzione. Grazie alle tecniche di amplificazione del Dna mediante reazione a catena della polimerasi è possibile identificare le principali delezioni presenti nel cromosoma Y in conformità alle Linee Guida Europee. 

L'isteroscopia (ISC)

hysteroscopy

L’isteroscopia diagnostica è un’indagine strumentale mirata allo studio della cavità uterina, cioè delle sue pareti interne. Consiste in una procedura ambulatoriale che non richiede l’uso di anestesia locale o generale. L’esame va eseguito entro il 14°giorno dall’inizio del ciclo, una volta che sia terminato il flusso mestruale. L’esame consiste nell’introduzione in utero (passando attraverso la vagina e il canale cervicale) di uno strumento sottile con all’interno delle fibre ottiche.

Per consentire la visione della cavità uterina è necessario distendere le pareti uterine con gas (CO2) o liquidi (soluzioni saline, glucosio al 5%). Nel corso dell’esame può essere necessario eseguire un prelievo di tessuto endometriale, per sottoporlo a biopsia, oppure procedere all’asportazione di piccoli polipi endocavitari.

In alcuni casi (4% circa), una stenosi serrata del canale cervicale può rendere difficoltoso o impossibile l’esame. Un’ISC dura in genere pochi minuti (1-3 minuti circa) e, fatta da un buon operatore, risulta un esame assolutamente sopportabile. In alcuni casi può indurre un lieve dolore addomino-pelvico (simil-mestruale) e/o un dolore transitorio a livello della regione scapolare causato dal mezzo gassoso (CO2).

Nella nostra lunga esperienza, l’accettabilità di questo esame è risultata ottima. Le possibili complicanze di questo esame sono molto rare (1 caso su 1000) e comprendono: perforazione della parete uterina con possibilità di doversi sottoporre a intervento chirurgico; infezione pelvica con febbre; reazione vagale, ossia abbassamento della pressione arteriosa, lipotimia e, in rarissimi casi, complicanze maggiori. Controindicazioni assolute all’esecuzione dell’esame isteroscopico sono la gravidanza e le infezioni acute della pelvi. Nei casi di infertilità inspiegata e, soprattutto, di precedenti tentativi falliti della fecondazione assistita, eseguiamo quasi sempre l’isteroscopia.