• LEGGE 40: dal 2009 è tutto più lecito

    FECONDAZIONE ASSISTITA

    Dal maggio 2009 parte della legge 40 sulla fecondazione assistita è stata abrogata. Molti non hanno ancora le idee chiare a riguardo ma ad oggi i punti chiave di questa legge modificata sono 3:

     

    •    La fecondazione eterologa, ossia l’utilizzo di ovociti e spermatozoi estranei alla coppia è vietata.
    •    E’ possibile impiantare nello stesso momento più di 3 embrioni.
    •    E’ possibile crioconservare gli embrioni che si decide di non impiantare.

    Le modifiche apportate a questa legge hanno consentito di migliorare notevolmente i risultati delle tecniche di PMA in Italia.
    Uno studio condotto su 351 cicli di PMA eseguiti nel Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana di Genova ha rilevato un aumento delle probabilità di successo di gravidanza per prelievo dal 24,2% al 28,1% e, tra i dati più interessanti, vi è quello che evidenzia un aumento della percentuale di gravidanza in donne con un’età superiore ai 36 anni dove si passa dal 15,2% al 28,7%. Questo lavoro dimostra inoltre una diminuzione delle gravidanze trigemine (dal 4.3% all’1,3%)  ma, allo stesso tempo, un aumento di quelle gemellari.
    In pratica dopo la sentenza della Corte Costituzionale, i ginecologi possono fecondare e impiantare più di 3 ovociti e possono inoltre decidere, in base alle condizioni di salute e all’età della paziente, di impiantare solo un numero limitato di embrioni (quelli qualitativamente migliore) crioconservando i restanti.

    Anche il cosiddetto “turismo riproduttivo”, che costringeva i pazienti a recarsi all’estero a causa delle troppe restrizioni imposte dalla legge 40, dopo il 2009 è calato notevolmente; oggi infatti ci si reca all’estero solo se è necessario ricorrere all’ovodonazione, quando cioè la paziente non ha ovociti fecondabili a disposizione e necessita dunque di una fecondazione eterologa.
    Poniamo fine, dunque, alle leggende metropolitane dove i centri stranieri sono più specializzati e migliori di quelli italiani; in questi anni i centri in Italia hanno accumulato una grande esperienza sia nella selezione qualitativa degli ovociti sia nella crioconservazione elementi chiave per l’ottima riuscita delle tecniche di fecondazione assistita!

Descrizione trombofilie

trombofilie gravidanza

Ereditarie
Le trombofilie ereditarie (predisposizione genetica alla trombosi) sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla tendenza a soffrire di episodi trombotici. Si ha un evento trombotico, venoso o arterioso, quando il sangue (anche in piccole quantità) si coagula all'interno di un vaso sanguigno, aderisce alla sua parete e lo ostruisce in maniera parziale o completa, impedendo il flusso del sangue. Il coagulo prende il nome di trombo.

I geni che determinano la trombofilia ereditaria sono considerati dei geni di suscettibilità che devono interagire con fattori ambientali esterni per il manifestarsi della malattia (gravidanza, contraccezione orale, interventi chirurgici, trattamenti vitaminici, etc.).

I geni in considerazione sono quelli relativi al fattore V di Leiden, al fattore II della coagulazione (protrombina) ed il gene MTHFR (metilentetraidrofolatoreduttasi).

Lo studio delle varianti genetiche è indicato in:
• Soggetti con precedenti episodi di tromboembolismo venoso o trombosi arteriosa
• Donne che intendono assumere contraccettivi orali (pillola)
• Donne con precedenti episodi di trombosi in gravidanza
• Donne con poliabortività
• Donne con precedente figlio con DTN (difetto del tubo neurale)
• Gestanti con IUGR (Ritardo di crescita intrauterino) , tromboflebite o trombosi placentare
• Soggetti diabetici

Fattore V di Leiden
Il fattore V di Leiden attivato è un cofattore essenziale per l’attivazione della protrombina (fattore II) a trombina nella cascata coagulativa.
Una mutazione del gene che codifica per il fattore V genera una variante (G1691A) che predispone alla trombosi in quanto possiede una maggiore attività pro-coagulante. Tale variante è definita variante di Leiden, perchè questa mutazione è stata descritta per la prima volta nel 1994 in Olanda all'Università di Leiden.
I soggetti eterozigoti hanno un rischio 8 volte superiore di sviluppare una trombosi venosa, mentre gli omozigoti hanno un rischio pari ad 80 volte.
Tale evento trombotico è favorito in presenza di altre condizioni predisponenti quali la gravidanza, l’assunzione di contraccettivi orali (rischio aumentato di 30 volte negli eterozigoti e di alcune centinaia negli omozigoti), gli interventi chirurgici, terapie vitaminiche, ecc.
In gravidanza una condizione genetica di eterozigosi per il fattore di Leiden è considerata
predisponente all’aborto spontaneo, alla eclampsia, ai difetti placentari, alla sindrome HELLP(emolisi, piastrinopenia, elevazione enzimi epatici).
Tali manifestazioni sarebbero legate a trombosi delle arterie spirali uterine con conseguente inadeguata perfusione placentare.
I soggetti portatori di mutazione del Fattore V di Leiden dovrebbero pertanto sottoporsi a profilassi anticoagulativa in corso di gravidanza o in funzione di interventi chirurgici ed evitare l’assunzione di contraccettivi orali.

Fattore II (protrombina)
La protrombina o fattore II della coagulazione svolge un ruolo fondamentale nella cascata coagulativa in quanto la sua attivazione in trombina porta alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina e quindi alla formazione del coagulo.
È stata descritta una variante genetica (G20210A) che è associata ad elevati livelli di protrombina funzionale nel plasma e conseguente aumentato rischio di trombosi, specie di tipo venosa. La frequenza genica della variante è bassa (1,0-1,5%) con una percentuale di eterozigoti del 2-3%. L’omozigosi è rara.
Per gli eterozigoti c’è un rischio aumentato di 3 volte di sviluppare una trombosi venosa, di 5 volte per l’ictus ischemico, di 5 volte per infarto miocardio in donne giovani, di 1,5 volte per gli uomini, di 7 volte nei diabetici, di 10 volte per trombosi delle vene cerebrali e di 149 volte in donne che assumono contraccettivi orali.

MTHFR (Metilentetraidrofolatoreduttasi)
L’ MTHFR è l'enzima principale nella conversione dell'omocisteina in metionina. L'omozigosi per la mutazione del nucleotide 677 (C677T) della MTHFR determina un livello plasmatico elevato di omocisteina, con un conseguente stato di ipercoagulabilità.
Un’altra mutazione nel gene MTHFR, nota come variante genetica A1298C, è stata identificataper la prima volta nel 1995 durante uno studio sul cancro alle ovaie. Questa variante genetica è associata con elevati livelli di omocisteina e ridotti livelli di folato nel plasma quando presente in combinazione con la mutazione C677T.

Livelli aumentati di omocisteina nel sangue sono oggi considerati fattore di rischio per malattia vascolare (trombosi arteriosa).
Inoltre in condizioni di carenza alimentare di acido folico, la variante termolabile della MTHFR porta a livelli molto bassi l'acido folico nel plasma ed è pertanto un fattore di rischio per i difetti del tubo neurale nelle donne in gravidanza.
Condizioni di eterozigosi doppia, specie con la variante Leiden del fattore V o della variante 20210 della protrombina, può aumentare il rischio relativo per il tromboembolismo venoso, già alto per la presenza dell'altra variante.
Gli eventi trombotici del letto vascolare utero-placentare e la conseguente insufficienza placentare possono determinare complicanze precoci (aborto del primo e secondo trimestre) o tardive della gravidanza (morte endouterina, preeclampsia, ritardo di accrescimento e distacco di placenta).

Grazie a questi tests per la ricerca delle mutazioni genetiche (mutazione Leiden del fattore V, mutazione della protrombina o fattore II, mutazione della MTHFR), è possibile inquadrare dal punto di vista eziopatogenetico le malattie da trombosi, ma anche correggere i fattori di rischio modificabili, e suggerire una profilassi tromboembolica a lungo termine mirata con antiaggreganti e/o anticoagulanti. Questo screening permette inoltre di eseguire diagnosi precoce su familiari consanguinei diretti dei pazienti (figli e fratelli), effettuando così una vera azione di prevenzione primaria.

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