Personalizzazione delle terapie

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Personalizzazione delle terapie: la chiave del successo

Chiediamoci quali sono le cose più importanti al di là delle apparenze talora scenografiche di un centro di Fecondazione Assistita per avere il massimo delle probabilità nella riuscita.

Forse quella più importante è la personalizzazione di tutte le fasi, dalle analisi preliminari al transfer degli embrioni. Infatti,  le coppie non sono tutte uguali ed anche nella stessa coppia le cose cambiano nel tempo.

Tutto il mondo medico e scientifico infatti sa che la personalizzazione dei trattamenti  è la cosa più importante per la riuscita. Ecco solo alcuni tra i tanti punti da valutare con attenzione

ANALISI: Oltre a quelle di routine che la legge e le consuetudini richiedono ( esami infettivologici, cariotipo ecc.) può essere  utile eseguirne numerose altre a seconda del caso in esame.  Queste analisi  riguardano sia la storia clinica dei pazienti (come problemi medici del passato) sia precedenti tentativi falliti di PMA. E’ da questi che spesso vengono le tracce di errori o stranezze per capire cosa è successo e migliorare

UOMO: Anche l’uomo contribuisce con il suo patrimonio genetico  alla formazione di un buon embrione e dunque alla riuscita del tentativo. La qualità degli  spermatozoi che vengono usati  dovrebbe essere valutata attentamente : può essere superficiale  pensare che con la ICSI bastano pochi spermatozoi che sembrano buoni  per  essere sicuri  che il problema andrologico sia superato. In realtà  uno spermatozoo può apparire normale all’esterno ed  essere anomalo internamente.Ad esempio può esservi un eccesso di frammentazioni nel loro DNA  e questo anche in uno spermiogramma apparentemente normale. Anche un liquido seminale molto patologico   potrebbe migliorare un po’ con opportune terapie e dare  al biologo maggiori probabilità di scegliere  spermatozoi  migliori per fecondare gli ovociti disponibili .

La supervisione dello specialista andrologo perciò è spesso fondamentale e l’uomo non va trascurato mai nell’iter della PMA.

PROBLEMI ENDOCRINOLOGICI : Ce ne sono di tanti tipi tra quelli che riguardano la donna. Ad esempio anomalie tiroidee. Spesso non sono valutate abbastanza o vengono ignorate ovvero risultati apparentemente normali nascondono malfunzionamenti di questa importante ghiandola. Se la tiroide funziona poco può compromettere l’esito della fecondazione assistita o causare aborti.

Anche l’Ovaio Policistico è un potenziale problema perchè oltre al rischio di iperstimlazione può compromettere la qualità degli ovociti e la recettività endometriale. In alcuni casi può convenire curarlo prima o studiare una preparazione ed una stimolazione adatti e personalizzate

STIMOLAZIONE OVARICA: E’ fondamentale scegliere i farmaci più adatti ed il protocollo più personalizzato per ottenere un numero  ed una qualità adeguata di ovociti . L’attenzione al  peso corporeo , alla riserva ovarica, alle precedenti stimolazioni devono  far adattare la stimolazione prevista alla singola donna : non si può dare a tutte gli stessi protocolli . Questi infatti  se per una percentuale di donne  vanno  bene  per le altre sono eccessivi o insufficienti. Infatti la riserva ovarica ossia il numero di follicoli ed ovociti che possono essere prodotti dovrebbe  essere prima studiata attentamente con analisi ed esami  specifici . Infine ci sono oggi una serie di farmaci che si possono aggiungere alle usuali gonadotropine per migliorare la qualità degli ovociti e prevenire l’aumento del Progesterone che può far fallire l’attecchimento degli embrioni

MONITORAGGIO FOLLICOLARE: è fondamentale seguire attentamente la risposta di ogni singola donna alla stimolazione ovarica per adattare il protocollo, la quantità dei farmaci usati e quando terminare la stimolazione stessa. Ciò è possibile con ecografie ed esami ormonali frequenti che  si dovrebbero poter eseguire anche di sabato e domenica : se l’estradiolo o il progesterone si elevassero troppo proprio in quei giorni e non venissero rilevati  si  rischierebbe una qualità ovocitaria o endometriale  inadeguati  oppure la prevenzione dell’iperstimolazione potrebbe essere meno efficace.  Anche il  prelievo ovocitario può capitare in qualsiasi giorno e se si cerca di evitare il sabato, la domenica  o una festività si rischia di eseguirlo quando gli ovociti sono ancora immaturi o troppo maturi. A volte è necessario dosare quattro ormoni per capire come stanno andando le cose per la terapia più idonea ( Estradiolo, FSH, LH, Progesterone)

TRANSFER DEGLI EMBRIONI: E’uno uno dei momenti più importanti della procedura di PMA. Ormai è noto che il transfer dovrebbe essere sempre eseguito in maniera eco guidata cioè sotto  il controllo dell’ecografo per essere sicuri che gli embrioni vengano depositati in modo atraumatico nel punto giusto dell’utero.  Poiché gli uteri non sono tutti uguali  una simulazione di questa delicata manovra prima del ciclo vero di PMA può aiutare il ginecologo a conoscere eventuali difficoltà e programmare un transfer perfetto dal quale può dipendere il risultato di grandi impegni e sacrifici .

COMUNICAZIONE: Una buona comunicazione tra pazienti e centro di PMA  previene incomprensioni ed errori. La disponibilità a chiarire, ricordare e prevenire è la garanzia per attuare in modo impeccabile il programma stabilito. La disponibilità all’ascolto è una garanzia per  la coppia ma anche per il centro : aiuta a  vivere con maggior serenità tutte le fasi delle terapie. Anche il successo può dipendere dallo stato d’animo in cui le persone vivono questa esperienza. Per questo l’equipe che comprende il cosiddetto “Tutor” delle coppie sono pronte ad ascoltare il racconto di ciascuno che è diverso da quello di un altro

Non dimentichiamo che nei tentativi di PMA una coppia investe moltissimo anche in emozioni, tempo, fatica fisica e per questo  si deve fare tutto per mettere proprio la persona al centro delle attenzioni.

Tutto questo è ancora più vero quando le liste di attesa sono lunghe, i tentativi possibili limitati e l’età non più giovane

TECNICHE:  Non esiste solo la IUI, la FIVET o la ICSI ma sono disponibili  tecniche alternative e sufficientemente efficaci ma rispettose dei valori bioetici di ciascuno . Tra esse la USET che consente di superare i problemi tubarici senza ricorrere alla FIVET perchè è una fecondazione intracorporea.

Farmaci

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I farmaci usati per curare l’infertilità sono numerosissimi e continuamente se ne producono di nuovi.

Tra questi citiamo quelli usati per stimolare le ovaie a produrre follicoli come gli ormoni  Gonadotropine quasi uguali a quelle prodotte dal nostro corpo. Sono utilizzati anche nell’uomo. Spesso li associamo ad altri tipi di farmaci in combinazioni o con protocolli molto personalizzati che riescono a formare ovociti di elevata qualità e a creare un endometrio molto recettivo per gli embrioni. Pensiamo che non sia ideale fare a tutte le donne gli stessi protocolli perché ognuna è diversa dall’altra e per dare la massima probabilità di successo ad ognuna la variazione di tipi e quantità di farmaci deve necessariamente essere assai vasta.

Abbiamo fatto una vastissima ricerca su quanto si sa circa i loro eventuali effetti nocivi a distanza : non ci sono prove scientifiche sull’esistenza di collegamenti certi tra questi farmaci ed eventuali malattie a lunga distanza di tempo dal loro uso.

Altri ormoni che usiamo quando necessario nelle dosi adatte a ciascuno sono gli Estrogeni ed il Progesterone.

Antibiotici, Integratori per migliorare la qualità ovocitaria, ormoni per migliorare la riserva ovarica, sostanze per evitare la Sindrome di iperstimolazione ovarica, vitamine sono solo alcuni degli usi che facciamo dei farmaci che scegliamo.

 

Cura Disfunzione erettile

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L'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione soddisfacente per la durata del rapporto sessuale definita disfunzione erettile, o impotenza

prevede numerosi tipi di  trattamenti che possono variare a seconda della causa.

La disfunzione erettile può presentarsi anche contemporaneamente a problemi di infertilità e in questi casi il nostro Centro offre  un programma idoneo elaborato dai nostri andrologi ed urologi che devono comprenderne le cause, rimuoverle e portare alla normalità i rapporti sessuali o il prelievo del liquido seminale al momento giusto.

Per recuperare una vita sessuale soddisfacente e salvaguardare la salute bisogna innanzitutto correggere il proprio stile di vita. Bisogna evitare un'alimentazione sregolata, una vita sedentaria, fumo, alcol, droghe. Se è necessario, vanno assunti farmaci specifici per correggere eventuali patologie che si associano alla disfunzione erettile. Per migliorare le performance sessuali esistono comunque medicinali ormai sicuri e mirati.

La nostra equipe sceglierà  in modo molto mirato e personalizzato farmaci ad azione rapida e con effetti collaterali minimi.

Altri tipi di terapie chirurgiche o psicologiche sono disponibili qualora si rendessero necessarie ma sempre con il completo coinvolgimento del paziente

>Infine quando per la fertilità appare utile è possibile crioconservare il seme per utilizzarlo nelle occasioni necessarie al suo uso.

Terapie infezioni

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Le terapie che mettiamo in atto per le infezioni non riguardano solo l’uso degli antibiotici più adatti per ogni  circostanza ma anche la prevenzione alla loro ricorrenza.

Infatti spesso si ripresentano le stesse condizioni o se ne presentano altre che poi ci si trasmette all’interno della coppia.

Aumentare le difese immunitarie fa parte delle nostre terapie in queste circostanze e ridurre l’azione di quelle condizioni che  favoriscono  le infezioni come malattie o condizioni dell’organismo predisponenti.

Con diete ed integratori adatti  possiamo migliorare le difese dell’organismo specialmente rafforzando la normale flora intestinale che nella donna e nell’uomo previene e combatte le infezioni.

Programmi speciali feri infezioni difficili da estirpare come le prostatiti croniche vengono messi in atto dalla nostra equipe di andrologi ed urologi. Per le vaginiti ricorrenti abbiamo altri protocolli personalizzati che hanno risolto situazioni molto difficili

Cure per azoospermia

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azoospermia croce

A seconda della causa dell’azoospermia  usiamo le tecniche piu’ idonee ed avanzate per risolvere questa grave causa di infertilità andrologica.

 Per trovare ed estrarre  gli spermatozoi effettuiamo un’aspirazione  con ago sottile  diretta dell’epididimo (MESA), o un’estrazione di tessuto dal testicolo (TESE - Testicular Sperm Extraction). Gli  spermatozoi rinvenuti o i loro precursori (spermatidi) li utilizziamo per eseguire la ICSI. In casi selezionati eseguiamo una tecnica di recupero di spermatozoi con l'ausilio del microscopio operatore (MicroTESE - MICROdissection Testicular Sperm Extraction). Siamo stati tra i primissimi in Italia ad eseguire questo tipo di interventi con successo anche in casi gravi come nelle Sindromi di Klinefelter.

Effettuiamo gran parte di queste tecniche senza dover addormentare il paziente perché l’anestesia locale che pratichiamo  è estremamente efficace. Anche  la ricerca e il ritrovamento degli spermatozoi ( se esistono) sono molto veloci per cui  non c’è bisogno di alcun ricovero.

Talvolta avviamo il paziente a ricostruire con la microchirurgia i condotti deferenti  in modo che la fertilità naturale sia ripristinata.

In altri casi  curiamo o miglioriamo l’azoospermia con terapie mediche in modo che non si debba intervenire chirurgicamente sul testicolo.

Crioconserviamo se possibile i frammenti testicolari prelevati in modo da non ripetere l’intervento per ulteriori tentativi di fecondazione assistita.

Età avanzata che fare

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L’età della prima gravidanza  si sta spostando sempre più in avanti e riguarda anche le coppie con problemi di infertilità.

In questo caso le cose sono più complicate ma già per le donne fertili si vede come la percentuale di gravidanza mensile si riduca con l’età.

Le ragioni di questo fenomeno naturale sono legate principalmente all’aumento delle anomalie del numero dei cromosomi negli ovociti ( aneuploidie )e che vengono trasmesse automaticamente anche agli embrioni. Infatti essi non si impianteranno, oppure abortiranno più o meno precocemente. In altri casi queste anomalie daranno luogo a quell’insieme di malattie fetali e del neonato dette Sindromi come quella di Down ( o trisomia 21).

“Che probabilità ho dottore di avere un figlio alla mia età con le terapie che ci sono?”

 Non possiamo rispondere facilmente a questa domanda perché la probabilità dipende anche da altri fattori che non sono uguali per tutte le donne della stessa età.  Ad esempio influisce molto sia la causa dell’infertilità che il grado di personalizzazione delle terapie che viene fatto alle coppie.

Vediamo allora le percentuali  di gravidanza ottenute dalle donne italiane che si sono sottoposte alla fecondazione assistita con metodo ICSI nel 2013 ( Fonte ISS). In questa statistica sono compresi i risultati di tutti i centri italiani e tutti i tipi di infertilità.

Vediamo anche le percentuali di successo dei nostri  cicli di ICSI da quando abbiamo puntato sulla personalizzazione massima delle terapie.

Non c’è un’età per la quale sicuramente non sia consigliabile qualche terapia, anche se dopo i 45 anni  la fecondazione assistita offre risultati molto bassi.  A volte una semplice inseminazione intrauterina o l’eliminazione di problemi uterini o anche il miglioramento della qualità del liquido seminale può creare le condizioni di una gravidanza persino naturale.

Ci sono tecniche sofisticate come lo Screening preimpianto degli embrioni (PGS)  il cui uso può aumentare in modo sensibile la percentuale di gravidanze , ma il numero di chi arriva al transfer si riduce molto con l’età e vi sono pareri contrastanti sulla reale efficacia o convenienza di questa tecnica.

Fondamentale per noi è accertare e migliorare al massimo la riserva ovarica  delle pazienti, personalizzare assolutamente tutte le terapie (dalle tecniche di Fecondazione assistita al miglioramento degli spermatozoi ) . Inoltre cerchiamo  di prevenire  le aneuploidie cercando di agire sulle cause che le possono determinare.

A che serve un laboratorio di embriologia perfetto ( per quello che si riesce oggi ad ottenere) se ci dovessero sfuggire cose fondamentali nell’anamnesi compresi certi aspetti psicologici della coppia? Abbiamo avuto non poche donne di 43 anni con AMH di 0,2 ng/ml fallire tante volte ma poi avere gravidanze gemellari con i propri ovociti dopo trattamenti personalizzati sia medici che di sostegno per affrontare tutto più serenamente

Cure anomalie uterine

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CURE ANOMALIE UTERINE

Quando l'utero presenta determinate anomalie  la fertilità può essere ridotta o assente. Le terapie  dipendono dal tipo di anomalia riscontrata. In genere le trattiamo con la chirurgia, che può essere laparoscopica (grossi fibromi e malformazioni, polipi, sinechie) o isteroscopica (malformazioni, polipi, sinechie, miomi sottomucosi).

Disponiamo di strumenti sempre meno invasivi e spesso si può evitare l’anestesia generale.

Quando invece la causa dell’infertilità dipende dalla cervice uterina utilizziamo  cure ormonali o antibiotiche per risolvere il problema. Altre volte pratichiamo   l’Inseminazione intrauterina.

Se la causa dell’infertilità è l’endometrio specie in caso di fallimenti nella PMA si possono usare ormoni particolari e stimolazioni molto personalizzate  in modo da curare endometri poco recettivi per gli embrioni.

Cure aborto ricorrente

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CURE ABORTO RIPETUTO

Le cause dell’aborto ricorrente sono tante : anomalie dell’utero, incompetenza della cervice, malattie autoimmuni, situazioni legate alla presenza di numerosi anticorpi, anomalie cromosomiche, trombofilia, anomalie endocrine, infezioni, e più recentemente si pensa anche un eccessiva frammentazione del DNA negli spermatozoi. Forse anche condizioni psicologiche particolari cronicizzate potrebbero favorire l’aborto. Tutte vengono studiate nel nostro centro con particolare attenzione

Le terapie che oggi  pratichiamo più frequentemente ed  eseguiamo a seconda della causa riconosciuta o supposta dell’aborto ripetuto sono varie : chirurgia, cortisonici, acido acetilsalicilico, eparina, acido folico, complessi polivitaminici , progesterone, antiossidanti, ormoni, terapie antibiotiche, sostegno psicologico e rilassamento, Preimplantation Genetic Screening (PGS)

E’ però  necessario sapere  che il 50% delle cause di aborto ricorrente è oggi ancora sconosciuto cioè non è identificabile con le analisi o con gli esami di cui disponiamo oggi . Questo non vuol dire che non ci siano delle terapie che possano affrontare questo problema.  Alcune delle terapie viste sopra, infatti,  le pratichiamo anche nel caso in cui le cause non sono ben identificabili secondo schemi internazionalmente riconosciuti.

 

Cure infertilità inspiegata

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Solo dopo aver fatto tutti gli esami e le analisi per cercare le vere cause dell’infertilità o tracce che ci possono orientare passiamo senza perdere tempo alle terapie di questa frequente situazione.

Una Stimolazione ovarica eseguita in modo molto personalizzato come tipo e dosi di farmaci aumenterà il numero di follicoli e rafforzerà la qualità degli ovociti al loro interno. Inoltre potrebbe migliorare la recettività dell’endometrio per gli embrioni che si potrebbero formare.

Molte gravidanze le abbiamo ottenute in questo modo.

L’ Inseminazione intrauterina eseguita insieme ad una stimolazione personalizzata ed utilizzando sostanze che migliorano la motilità degli spermatozoi selezionati è un'altra terapia che utilizziamo con successo nell’infertilità inspiegata

Tecniche di Rilassamento corporeo con la respirazione o l’uso dell’agopuntura hanno risolto non pochi casi di infertilità inspiegata

La ICSI è la tecnicache utilizziamo quando le altre non sono riuscite a darci ancora la gravidanza perché rende sicura la fecondazione di spermatozoi che potrebbero non essere veramente normali ed esclude il passaggio attraverso tube che in realtà non funzionano bene anche se sono libere

Oltre a queste terapie ne possiamo mettere in campo altre come la USET, il rafforzamento della riserva ovarica per quelle donne di età più avanzata, il miglioramento della circolazione ovarica e uterina, il rafforzamento del liquido seminale e altre ancora che dipendono dalla situazione individuale di ogni coppia e che pertanto non possiamo descrivere facilmente.

 

Fecondazione Assistita

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FECONDAZIONE ASSISTITA

L’espressione "Fecondazione assistita" indica le procedure, presso un centro di Procreazione medicalmente assistita, capaci di permettere e favorire la fecondazione di una cellula uovo di una donna (ovocita) da parte di spermatozoi maschili nel caso in cui essa non avvenga in modo naturale

La Fecondazione assistita nasce in pratica nel 1978 ad opera di Robert Edwards ( premio Nobel per la Medicina  nel 2010) che fece nascere la prima bambina al mondo concepita in provetta con una tecnica chiamata Fivet (Fecondazione in Vitro ed Embrio Transfer). Da allora è stato possibile ottenere la gravidanza anche in coppie affette da  infertilità tubarica non trattabile chirurgicamente. Il Prof. Edwards parlò in vari congressi da noi organizzati

Una conseguenza innovativa della Fecondazione in Vitro fu la ICSI con la quale inserendo un solo spermatozoo nell’ovocita fu possibile  risolvere quasi tutti i casi di infertilità maschile. Fummo tra i primi ad utilizzarla in Italia

Oggi più di 5 milioni di bambini al mondo sono nati mediante tecniche di fecondazione assistita come la Fivet  o la ICSI. In Europa questi bambini rappresentano attualmente tra 1 e il 3 % di tutti i nati.

Fecondazione assistita , Riproduzione assistita , Procreazione medicalmente assistita ( PMA) sono  tutti sinonimi e indicano  le varie tecniche con le quali  ovociti o spermatozoi o embrioni vengono trattati al di fuori del corpo.

Le due principali tecniche di PMA sono la FIVET e la ICSI in cui la fecondazione degli ovociti è extracorporea, avviene  cioè al di fuori del corpo umano.  Ve ne sono anche altre come l’inseminazione intrauterina o IUI che è invece una tecnica semplice di fecondazione intracorporea.

La TESE è una tecnica avanzata per affrontare i casi più gravi di infertilità andrologica come l’azoospermia e anche per questa fummo tra i primi ad  utilizzarla  in Italia .

Altre metodiche che noi usiamo sono la USET ( o trasferimento intrauterino di ovociti e spermatozoi) che è una fecondazione intracorporea utilizzabile anche quando le tube non sono funzionanti , la vitrificazione ovocitaria che è un metodo rapido e delicato di crioconservare gli ovociti, le colture embrionali fino allo stadio di Blastocisti ( sino a 5-6 giorni dalla fecondazione), la Diagnosi preimpianto ( PGD) e lo Screening preimpianto (PGS) entrambi metodi sofisticati per valutare la presenza di alcune malattie o anomalie cromosomiche negli embrioni o negli ovociti.

Nell’infertilità di coppia è fondamentale  scegliere la tecnica più idonea al caso specifico e poi  attuarla adeguandola alla realtà specifica dei pazienti. In una parola  si tratta di personalizzare la terapia che è il cuore del nostro programma.

risultati delle tecniche di PMA sono legate a molti fattori ed in particolare all’età della donna perchè questo fattore condiziona la qualità degli ovociti. Mediamente la percentuale di gravidanze che esitano in nascite di bambini è del 10-15% per l’IUI e del  25%  per i tentativi di FIVET o ICSI. Tuttavia i risultati possono essere variabili tra il 10 %( in genere quando l’età della donna supera  i 40 anni ) ed il 50% ( più che altro quando la donna ha un età inferiore ai 30 anni). La personalizzazione delle nostre terapie ci consente di offrire risultati mediamente superiori a quelli descritti sopra (44% di test positivo in pazienti con età media di 39,6 anni).

Sui risultati, infatti, incidono enormemente l’età della donna, la qualità del Centro di Fecondazione Assistita al quale ci si rivolge e soprattutto  la capacità del Centro di personalizzare i trattamenti.

In caso di età non giovane e bassa riserva ovarica abbiamo programmi speciali.

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